Vanaf 1 januari 2012 is onze praktijk van start gegaan met de module Zorg voor Kwetsbare Ouderen.

Het doel van de module Zorg voor Kwetsbare Ouderen is het in kaart brengen en het vroegtijdig signaleren van kwetsbaarheid en complexe problematiek bij alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende 65–plussers, waarbij onze aandacht in eerste instantie gericht is op de zelfstandig wonende 80-plussers.

Op deze manier trachten wij vroegtijdig meer gerichte zorg aan te bieden voordat er problemen ontstaan en na te streven dat mensen langer zelfredzaam kunnen blijven.

Wij werken hierin samen met de De Friesland Zorgverzekeraar en Thuiszorgorganisaties Buurtzorg, Zuid-West Friesland en Hof & Hiem.

De zorg wordt grotendeels uitgevoerd door de praktijkondersteuner in samenwerking met de huisarts.

De zorg omvat een orienterende vragenlijst en bij aanwijzingen voor kwetsbaarheid een verdiepende vragenlijst. Aan de hand van de uitkomsten wordt een zogenaamd behandelplan opgesteld.

Onderwerpen van zorg zijn met name:

Co-morbiditeit ( meerdere ziekten tegelijk), polyfarmacie ( meer dan 5 medicamenten), eenzaamheid, valgevaar, voedingstoestand, afhankelijkheid, mantelzorgers, leeftomstandigheden, hulpmiddelen en hulpverlening op allerlei gebied.

Met complexe problematiek wordt bedoeld dat de zorg niet binnen één discipline kan worden opgelost, een zorgbehandelplan is hierbij noodzakelijk. Rondom de kwetsbare oudere wordt zo nodig een multidisciplinair zorgaanbod gerealiseerd waarbij de huisarts een regierol vervult. Inzet is te komen tot een continu verbeterproces van de (multidisciplinaire) zorg voor kwetsbare ouderen met (complexe) problematiek en op middellange termijn voor ouderenzorg in bredere zin.