Inschrijfformulier Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Wettelijk Identiteit bewijs(Vereist)Max. bestandsgrootte: 5 MB.Bij inschrijving bij een zorgverlener moet u zich eenmalig wettelijk identificeren. Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Woonplaats TelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Adres TelefoonnummerWoonplaats E-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Gebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hart/vaatziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee NierziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hoge bloeddrukBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Astma of COPDBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee EpilepsieBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Andere ziektenBij uIn uw familie Toevoegen RemoveKomen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd? Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud TenzijOnder voorbehoudGegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners via LSP Nee, nooit Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Informatie over het Landelijk Schakel Punt (LSP) vindt u elders op onze website onder praktijkinformatie. Via het LSP zijn u gegevens beschikbaar op de huisartsenpost.Overige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Ik meld mij aan bij Mijn Gezondheid.Net Ja Nee Anders MijnGezondheid.Net is het patientenportaal wat wij gebruiken in de praktijk voor eConsult, eAfspraken en voor het inzien van uw eigen medische gegevens.RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.